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SCHEDA DI IDENTIFICAZIONE E AUTOCERTIFICAZIONE DEL MATERIALE USATO IN GARA

(da compilare integralmente, sottoscrivere e consegnare al Segretario di Manifestazione in sede di verifiche sportive ante-gara)

CONCORRENTE

NOMINATIVO N.LICENZA
RESIDENZA

CONDUTTORE

NOMINATIVO DATA DI NASCITA
GRADO DI LICENZA NR. LICENZA CLASSE
TELEFONO EMAIL SCADENZA CERTIFICATO MEDICO
KARTING CLUB NR. LICENZA

MATERIALE USATO IN GARA

TELAIO* MARCA MODELLO
TELAIO MARCA MODELLO
MOTORE* MARCA MODELLO
MOTORE MARCA MODELLO
PNEUS SLICK* MARCA MODELLO
PNEUS RAIN MARCA MODELLO
OLIO MARCA MODELLO %
Il sottoscritto conduttore conferma quanto sopra dichiarato dal proprio concorrente e si impegna a indossare, in gara, l’abbigliamento di sicurezza previsto dal regolamento Sportivo Settore Karting e a disporre, sotto la propria responsabilità, nell’area assegnatagli all’interno del paddock, di almeno un estintore brandeggiabile di adeguata capacità (4 litri) caricato con agenti estinguenti previsti dall’Art. 1 al codice sportivo internazionale (BCF, FM 100, NAF 53, NAF P, AFFF, Polvere) e posizionato in modo da essere facilmente accessibile e utilizzabile. Il sottoscritto concorrente dichiara: - di essere cosciente, in caso di dichiarazione non veritiera, delle responsabilità di natura disciplinare di cui esso concorrente e il conduttore potranno essere chiamati a rispondere; - di avvalersi dell’assistenza dei seguenti meccanici / accompagnatori:

MECCANICI

1° NOMINATIVO NR. LICENZA
2° NOMINATIVO NR. LICENZA

REFERENTE DEI PARTECIPANTI

NOMINATIVO NR. LICENZA

ACCOMPAGNATORE

NOMINATIVO

FIRMA DEL CONCORRENTE

Firma nello spazio bianco/Sign above

FIRMA DEL CONDUTTORE

Firma nello spazio bianco/Sign above
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